Сообщение
о наличии личной заинтересованности при исполнении обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов

Сообщаю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть). 
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности: _____________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________.

Обязанности в соответствии с трудовым договором, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:_________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ 
Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов: ______________________________________________
__________________________________________________________
_________________________________________________________.
 
Лицо, направившее сообщение _________________________ «   »            20  г.
                                                              (подпись) (расшифровка подписи)

Лицо, принявшее сообщение ___________________________ «   »           20   г. 
                                                                                (подпись) (расшифровка подписи) 
Регистрационный номер в журнале регистрации сообщений о наличии личной заинтересованности ___________________